傷病手当金をもらえない人の特徴｜不支給になる条件と回避する方法

「ちゃんと休んでいるのに、手当がもらえないの？」――初めての申請は不安だらけ。
本記事は、不支給になりやすい理由をやさしく解説し、どうすれば回避できるかを順番に案内します。
待期3日の考え方から、退職時の注意点、他の給付との関係まで、図解とチェックリストでスッと理解。
読み終える頃には、迷わず準備できるようになります。

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傷病手当金の基本（だれが・いつ・いくら）

• 対象者：原則として被用者保険（協会けんぽ・健康保険組合等）の被保険者が、業務外の病気・けがで働けないときに支給。任意継続中に新たに発生した傷病は対象外。

• 支給要件（4本柱）

  1. 業務外の事由で療養中、2) 労務不能（医師の証明）、3) 連続3日の待期完成＋4日目以降の休業、4) 給与が支払われていない（支給があっても手当金より少なければ差額支給）。

• 支給期間：支給開始日から通算1年6か月（2022年1月改正で「通算化」）。途中就労などで未支給日があっても、のべ1年6か月まで可。

• 支給額の目安：標準報酬月額の平均 ÷30 × 2/3（1日あたり）。

ポイント：「労務不能」×「待期3日」×「無給（または差額）」の3点を満たすかが肝です。

不支給・減額になりやすい代表ケース

以下のいずれかに当てはまると、不支給／減額の可能性が高まります。

A. 制度の対象外・要件未充足

• 国民健康保険のみ加入（原則として傷病手当金の制度なし。※一部例外的な独自給付を除く）

• 任意継続被保険者期間中に発生した傷病（任意継続は原則対象外）。

• 業務上・通勤災害（→労災保険の休業補償の対象で、健保の傷病手当金は原則対象外）。

• 待期3日が連続していない／4日目以降の休業がない。

• 医師が労務不能と認めない（診断書の記載が曖昧・就労可能と判断される）。

B. 収入・就労状況に関するもの

• 休業期間中に給与が支払われている（手当金額以上） → 不支給。手当金より少なければ差額支給。

• 副業・短時間就労・在宅ワーク等で労務可能と判断される行為。結果として「労務不能」要件を外れることがある。

C. 退職前後の取り扱い

• 退職日に出勤してしまった → 退職後の継続給付が不可。

• 失業給付（基本手当）を先に申請 → 「就労可能」前提の制度との同時受給不可で傷病手当金が出せない／選択が必要。

D. 併給・給付調整

• 労災の休業補償給付と同一傷病 → 原則支給なし（少額なら差額支給）。

• 出産手当金と同時期 → 原則は出産手当金優先（手当金の方が多い場合は差額）。

• 退職後の継続給付中に老齢年金を受給 → 原則不支給（年金の1/360が手当日額より少なければ差額）

セルフチェック（◻︎で確認）

• ◻︎ 被用者保険の被保険者（または退職後の継続要件クリア）である

• ◻︎ 傷病は業務外である

• ◻︎ 連続3日の待期を作り、4日目以降も休業している

• ◻︎ 医師が労務不能と明記している

• ◻︎ 休業期間の給与はなし（または手当金未満で差額支給の対象）

• ◻︎ 労災・出産手当金・失業給付等との併給関係を整理済み

退職後の「継続給付」でつまずくポイント

退職後も条件を満たすと継続給付が可能ですが、次の2点が特に落とし穴です。

1. 退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があること（国保・共済・任意継続は通算不可）

2. 退職日に傷病手当金を受給中または受給要件を満たしていること
   → 退職日に出勤扱いだと要件を満たせず継続給付不可。

併給調整（他給付との関係）で不支給・減額になるケース

• 労災の休業補償給付：同一傷病では健保の傷病手当金は原則出ない（※労災給付が手当金より少ない場合は差額支給）。

• 出産手当金：原則は出産手当金優先。傷病手当金の方が多い場合は差額のみ。

• 老齢年金（退職後の継続給付中）：不支給（年金1/360が手当日額より少なければ差額）。

手続き不備で落ちる典型パターン

• 医師の意見書が「就労可」寄り／期間が飛び飛び → 労務不能の証明弱く不支給。

• 待期の数え方ミス（連続3日になっていない／途中出勤でリセット）。

• 賃金支払いと申請期間の整合ズレ（支給済み賃金が手当金超で不支給なのに申請してしまう等）。

不支給を回避するための実践チェックリスト

医療面

• 初診日から診療明細・通院記録を連続的に保管。空白期間を作らない。

• 労務不能の具体的所見（業務内容と照らした就労制限・勤務不可期間）を医師に明確化してもらう。

就労・勤怠面

• 待期3日は連続で休む。3日目に働くと待期未完成。

• 休業中は副業・アルバイト・在宅受注など「労務可能」と判断され得る行為を避ける。

• 休業期間の賃金（傷病手当金額との大小）を会社と確認。超えるなら手当は不支給、少なければ差額支給。

退職を伴う場合

• 退職日に出勤しない（出勤扱いだと継続給付の要件×）。

• 失業給付より先に傷病手当金の取り扱いを決める（同時進行は×）。

• 退職日前までに被保険者期間1年以上を確認（継続給付の必須条件）。

制度理解

• 支給期間は支給開始日から通算1年6か月（2022/1～）。途中就労で中断してものべでOK。

申請の進め方：最短で通すための7ステップ

1. 所属健保を確認（協会けんぽ／健保組合／共済など）。任意継続中の新発病は対象外に注意。

2. 主治医に相談し、労務不能の度合い・期間を明記した意見書を作成してもらう。

3. 勤怠記録で待期3日の連続と4日目以降の休業を整理。

4. 賃金台帳・給与明細を確認し、無給（または手当金未満）かをチェック。

5. 申請書（事業主記入欄・医師意見欄）の日付整合をダブルチェック。

6. （退職予定がある場合）退職日を欠勤扱いに調整し、継続給付の2要件を満たすよう会社・医師と調整。

7. 提出→控え保管→照会対応。支給期間中は通院の継続性と就労状況の一貫性を保つ。

よくある勘違いQ&A

Q1. 社会保険の加入期間が1年未満だと全員ダメ？
→ 在職中の受給には加入期間要件はありません。「1年以上」は退職後の継続給付の条件です。

Q2. 有給取得中は待期に入らない？
→ 有給・公休日も待期に算入できます。大事なのは「連続3日」です。

Q3. 少しだけ在宅で仕事をしたら？
→ 仕事内容・程度次第で労務可能と評価され、不支給や日数除外のリスクがあります。慎重に。

Q4. 途中で復職しても合計1年6か月まで受け取れる？
→ 2022年改正で**「通算」1年6か月**。未支給期間は繰り越し可能です。