傷病手当とアルバイトの関係｜バレなかったケースと発覚するパターンを解説

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傷病手当金の基本

支給要件（要点）

• 業務外の病気・ケガで療養中であること

• 労務不能（従前の業務に就けない）であること

• 連続3日間の待期を経て、4日目以降に就けなかった日があること

• 会社からの給与支給がないこと（一部支給があれば差額調整）

重要な運用ポイント

• 支給は日単位で判定。出勤・休みが混在する「まだら出勤」でも、休業日分は要件を満たせば対象。

• 2022年改正で、支給開始日から通算1年6か月へ（途中就労等で支給されない期間があっても“通算”でカウント）。

アルバイトが「バレなかった」ケースの共通点

※ここでいう「バレなかった」は、制度の範囲内で整合性が取れており、結果として問題化しなかったケースを指します。不正を推奨する意図は一切ありません。

• 医師の意見と就労実態の整合が取れている
  例：主治医が「長時間・高ストレスの本務は不可だが、短時間・座位の軽作業なら可」と判断。申請上も“本来の業務は不能”で、軽微な作業は療養の妨げにならない範囲として扱われ、休業日について日単位で支給。

• 賃金の発生と申請内容が一致
  出勤日には賃金が発生 → その日は不支給 or 差額支給、休業日には賃金なし → 支給対象という形で、事業主証明欄・給与台帳・申請期間の記載が完全一致。

• “軽微な内職”レベルにとどめた
  リハビリ的・療養に支障がない軽作業で、短時間・低負荷・収入も少額。結果として差額調整の範囲に収まった。

• 記録を残し、保険者へ事前相談
  作業内容・時間・体調記録を日ごとに管理し、保険者（協会けんぽ・健保組合）へ事前相談してから進めた。

発覚しやすいパターン（やりがちな落とし穴）

• 事業主証明欄・給与台帳で“賃金の発生”が判明
  申請書の事業主証明には、実際に支給した金額や支給日の記載が必要。出勤していない日への支給（有給や一部手当等）も記入対象。ここで矛盾が出ると即座に露見。

• 医師の意見（労務不能）と就労実態が矛盾
  「就業不能」とされる期間に長時間労働や本務同等の業務が見つかれば、要件不充足として不支給・返還の対象。

• 賃金の発生により不支給・減額
  出勤した日や賃金が支払われた日は、標準報酬日額の2/3と比較して差額支給または不支給。申請期間に賃金が混ざれば調整で発覚。

• 内部通報・調査・公文書からの発覚
  不正が疑われる場合、内部監査や刑事告発に発展した自治体事例も（偽造書類の使用など悪質事案）。

補足：税・保険関連の情報連携も広がっています。制度のデジタル化が進む中で、収入や資格に関する情報整合性は以前より可視化されやすい環境です。

受給中に就労を検討するときの安全な進め方【手順】

1. 主治医に相談（最優先）

   • どの程度の作業なら療養に差し支えないか、時間・内容・姿勢まで具体化。

   • 必要に応じて就労可否の所見を明確にしてもらう。

2. 保険者へ事前相談（協会けんぽ・健保組合）

   • 想定する作業内容・頻度・報酬の有無を事前に確認。

   • 「出勤日」「休業日」を日単位でどう扱うか、差額調整の考え方も確認。

3. 会社（人事・労務）と整合を取る

   • 休職規程と就労可否、事業主証明欄の記載方針を共有。有給・手当の取り扱いもすり合わせ。

4. 日々の記録を残す

   • 体調・作業内容・時間・報酬の有無を日ごとにメモ（アプリやスプレッドシート推奨）。

   • 申請期間と給与計算期間のズレにも注意（証明は締日ベースで行われる）。

5. 申請書の作成と提出

   • 被保険者記入：期間・休業状況を正しく。

   • 療養担当者記入：医師が労務不能（就労可否）を記載。

   • 事業主記入：賃金の支払い有無・金額を正しく証明。

実際の支給・減額の考え方（かんたん計算例）

• 基本式
  支給日額 ＝（支給開始日前12か月の平均標準報酬月額 ÷ 30）× 2/3
  ※出勤・賃金発生がある日は不支給、賃金が一部なら差額支給。

• 例：支給日額が8,000円で、ある休業日に会社から5,000円の賃金が支給された
  → その日は 8,000 − 5,000 ＝ 3,000円 を傷病手当から支給（差額調整）。

• 例：出勤した日（賃金8,000円超）
  → その日は不支給。

不正受給とみなされた場合のリスク

支給停止・返還命令・加算金・場合により刑事告発（詐欺）の対象となることも。
実際に偽造書類での受給が告発された事例あり。

ポイント：「隠れてやる」発想はリスクが高い。結果として損害が大きくなり、社会復帰にも悪影響です。

よくある質問（FAQ）

Q1. 受給中でも、短時間の在宅ワーク（軽微な作業）ならOK？
A. 医師の判断と保険者の確認次第。本務の遂行は不能でも、療養に支障がない範囲の軽作業で、賃金の有無・金額が申請内容と合致していることが最低条件。日単位で差額調整され得ます。

Q2. 「まだら出勤」はどう扱われる？
A. 待期（連続3日）を満たせば、その後は出勤日＝不支給／休業日＝要件充足なら支給という日単位判定。医師の証明と勤務実績の整合が前提。

Q3. 有給休暇を使った日は？
A. 賃金が支給されるため、原則不支給（または差額があれば調整）。ただし、有給は待期に算入できます。

Q4. 申請すれば会社にバレない？
A. 事業主証明欄で賃金や出勤の有無を会社が証明するため、賃金発生の事実は必ず把握されます。

まとめ：迷ったら“事前相談”が最善策

• 原則：本務に就けない「労務不能」が要件。賃金が出れば差額調整または不支給

• 許容され得る余地：医師の所見に基づく軽微な作業やまだら出勤は、日単位で支給判定

• 発覚ルートは制度上内在（事業主証明・給与記録・医師意見との整合）。「隠す」前提はリスク大

すぐにできるチェックリスト

• 主治医と作業内容・時間をすり合わせたか？（可否の根拠を文書で）

• 保険者に事前相談したか？（出勤・休業の日単位整理、差額調整の扱い）

• 会社（人事・労務）と事業主証明欄の記載方針を共有したか？（給与・手当の扱い）

• 日々の記録（体調・作業・時間・賃金）を残しているか？（申請期間と締日の整合）